Yazar: Tuğçe Gül Yeşilyayla

Editör: Zeynep Eş

    Giriş

Alkolün (ﻝﺡﻙﻝﺍ, al‐Kuhl) içki olarak tüketimi ve üretimi insanlık tarihi kadar eski olup (milattan önce 8000) Antik Mısır ve Antik Çin gibi eski medeniyetlere dayanmaktadır. Alkol/Alkolün yeri tarih boyunca çeşitli din ve medeniyetler açısından da önemli olup sosyal yaşamda, beslenme alışkanlıklarında ve kişinin yaşam tarzında esas rollere sahip durumdadır. Her ne kadar alkol tüketimi kişisel tercih gibi dursa da alkollü içeceklerin aşırı tüketiminin olumsuz tıbbi ve sosyal sonuçları hem kişiyi hem çevresini hem de toplumu etkileyebilmektedir. [1] [2] Ancak bazı bireylerin alkol tüketmeden de bu sonuçlardan muzdarip olabileceğini düşünün. Sizce hiç alkol tüketmeden sarhoş olabilir misiniz? Son zamanlarda haberlerde, gazetelerde veya sosyal medya hesaplarında gündem olan ve içmeden sarhoş eden rahatsızlığa sahip Verda Güniz Atış Azrak (58)’ı duymuş olabilirsiniz. Azrak; oldukça nadir ve tuhaf bir rahatsızlık olan Auto-Brewery Sendromu(ABS)’na sahip olmasının yanı sıra bu sendromun Türkiye’de de ilk görüldüğü kişi olması bu rahatsızlığı oldukça ilgi çekici hâle getirmiştir. Alkol almadan sarhoş eden bu rahatsızlık nedir? Tedavisi var mıdır? Türkiye’deki ilk Auto-Brewery Sendromu vakası Verda Güniz Atış Azrak neler yaşamıştır? Hadi gelin bu soruları sırasıyla cevaplayalım.

2. ABS Nedir?

ABS; Gut Fermantasyon Sendromu olarak da bilinen oldukça nadir bir rahatsızlıktır. Hastalığın temel nedeni gastrointestinal sistem organlarımızda yaşayan bazı mikroorganizmaların kommensal¹ (commensal) olanlarının patojenik yapıya dönüşmesi şeklinde özetlenebilir. Bu sendromda, doğrudan fermantasyon olayı ile bilinen Candida ve Saccharomyces maya ailesinin bazı üyeleri ve bazı bakteriler patojen yapıya dönüşmekte. Bu dönüşümden dolayı da bu patojen mikroorganizmalar aşırı miktarda kolonize olmakta ve diyetle alınan glukozu çeşitli işlemlerle etanole dönüştürmektedir. Üretilen yüksek miktarda fermente etanol de vücutta alkol etkisi oluşturmakta ve kişi sarhoşmuş gibi hissetmektedir. [3] ABS’li hastalar esas olarak alkol zehirlenmesi belirtilerini yaşamaktadır. Genel olarak bu belirtiler nörolojik, solunum ve gastrointestinal sistem ile ilgili bozulmalar ve psikolojik bozukluklar olarak dört ana başlık ile ele alınabilir. Literatürdeki nörolojik bozulmalara bakıldığında konuşma bozukluğu, hareketlerde koordinasyon bozukluğu, nöbetler, görüntüde bulanıklık, hafıza kaybı ve baygınlık ile karşılaşılmaktadır. Gastrointestinal sistem bozulmaları; mide bulantısı, kusma, ishal ve genel karın (abdominal) rahatsızlığını kapsamaktadır. Psikolojik bozukluklarda ise uyku hâli (somnolence), oryantasyon bozukluğu (disorientation), tükenmişlik, bilinç bulanıklığı gibi semptomlarla sıklıkla karşılaşılmaktadır. Solunum problemleri olarak ise bazı hastalarda burun akıntısı ve öksürük görülmüştür. Tüm bu semptomlar hastadan hastaya değişiklik gösterirken belirti ve semptomlar geniş bir ölçeğe yayıldığı için belirgin bir özellik bulunmamaktadır. Hastaların tümündeki ortak özellik alkol zehirlenmesinin getirdiği sonuçlardır. [4] [5] [6] [7] ABS’li bireylerin yaşadığı semptomlar şekil 1’de özetlenmeye çalışılmıştır.

3. Neden Olan Organizmalar

Rahatsızlığın baş mimarları gut mikrobiyotasında² yaşayan funguslar (Lat. Fungi, mantarlar) ve bakterilerdir. Aslına bakarsanız funguslar üst gastrointestinal sistemde yaygın olarak bulunmaz ancak kolonda kommensal mikrobiyotanın bir parçası olarak bulunabilirler. Genel olarak vakalar incelendiğinde Candida ve Saccharomyces maya cinsleri patojen yapıya dönüşerek karbonhidratlardan endojen³ alkol üretmektedir. [2] Ancak literatürde bazı bakterilerin de hastalık gelişimine katıldığı vakalar mevcuttur.  [4]. Saccharomyces cerevisiae ve S. Boulardii gibifermente edebilen maya türlerine ek olarak Candida glabrata, C. albicans, C. Kefyr, C. krusei ve C. Parapsilosis gibi maya türleri de bu duruma neden olmaktadır. [2] [7] Klebsiella pneumonia, Enterococcus faecium, E. faecalis ve Citrobacter freundii bakterilerinin de her birinin en az bir vakada sendromun baş mimarlarından biri olduğu görülmüştür. [9]

4. ABS İçin Risk Etmenleri

Yukarıda da bahsedildiği gibi ABS; gastrointestinal sistem organlarımızda yaşayan fermantasyon mikroorganizmalarının işlevinin olumsuz olarak etkilenmesi sonucu oluşmakta. Bu patojenik mikroorganizmalar da aşırı kolonize olmakta ve vücudumuzda yüksek miktarda endojen alkol üretilmektedir . Peki sizce  bu canlılar neden birdenbire alkol üretmeye başlamakta? Neden normal şartlarda kommensal yapıda iken birden bizim hastalanmamız için çalışmamaktadırlar? Tabii ki bizim hasta olmamız için çalışmamaktadırlar. Kendi yaşamları için oldukça kötü yaşam koşulları onların patojenik yapıya dönüşmesine neden olmakta. Bu kötü yaşam koşulları aslında bizlerin tercih ettiği veya etmek zorunda kaldığı yaşam koşullarıdır. Karbonhidrat açısından zengin diyetler, antibiyotik kullanımı, obezite, gastrointestinal sistem organların patolojisine  neden olan bazı hastalıklar gibi birçok kötü koşul bu rahatsızlığın tetiklenmesinde önemli roller üstlenmektedir. ABS için risk etmenleri Şekil 2’de özetlenmeye çalışılmıştır. [3] [10]

5. Mikroorganizmalar Tarafından Üretilen Etanolün Oluşumu

   Funguslar ve bakteriler tarafından üretilen etanolün oluşumu sırasında glukoz fermantasyonu birkaç karmaşık basamaktan geçmektedir. İlk olarak glukoz bir taşıyıcı protein olan heksoz taşıyıcısı (hexose transporter) tarafından hücreye alınmaktadır. Bunun sonucunda hücre içindeki glukoz, heksokinaz (hexokinase) enzimi tarafından fosforillenerek glukoz-6-fosfata dönüştürülmektedir. Bu dönüşümün ardından glukoz-6-fosfat, fosfohekso-izomeraz enzimi (phosphohexo‐isomerase) tarafından da fruktoz-6-fosfat olarak değiştirilmektedir. Fruktoz-6-fosfat ise fosfofruktokinaz-2 enzimi (phosphofructokinase‐2) tarafından fruktoz 1,6-bifosfata (fructose 1,6‐bisphosphate) daha sonra ise aldolaz (aldolase) tarafından gliseraldehit-3-fosfata (glyceraldehyde‐3‐phosphate) dönüştürülmektedir. Bu başlangıç adımlarından sonra gliseraldehit-3-fosfat, dehidrogenaz enzimi (glyceraldehyde‐3‐phosphate dehydrogenase) tarafından 1,3-bifosfogliserata dönüşümü gerçekleşmektedir. 1,3-bifosfogliserat ise birden fazla adım sonucunda pirüvata (pyruvate) dönüşmektedir. Pirüvat, pirüvat dekarboksilaz (pyruvate decarboxylase) enzimi tarafından asetaldehite (acetaldehyde) ve en sonunda da asetaldehit, alkol dehidrogenaz enzimi (alcohol dehydrogenase) tarafından etanole yani alkole dönüştürülmektedir.

6. Vaka Tanıtımı: Verda Güniz Ataş Azrak

“Türkiye’de ilk olarak Giresun’da görüldü!” veya “İçmeden Sarhoş Eden Sendrom” gibi başlıklarla duyduğunuz, belki de adını ilk defa duymuş olabileceğiniz bu rahatsızlık Türkiye’nin ilk ABS vakası olarak bilinen Verda Güniz Ataş Azrak sayesinde geçtiğimiz günlerde sosyal medya gündemine gelmişti. Giresunlu, 58 yaşında bir kadın olan Azrak; 3 yıl boyunca bilişsel ve davranışsal bozulmalarla ve tekrarlayan ensefalopati⁴ (encephalopathy) ile mücadele etmekteydi. [5] Azrak yaşadığı sıkıntıları şu sözlerle anlattı:

“Süreç içerisinde, hastalığımın tanısı konulana kadar geçen sürede demans olduğum üzerine korku hissettim çünkü son zamanlarda yaşadığım tartışmaları, konuşmalarımı ve kararlarımı güçlükle hatırlıyor, aklım daha önceleri güçlüyken hastalık sırasında sürekli karmaşık durumdaydı. Sonuç olarak işimi bırakmak zorunda kaldım. Hastalığım nedeniyle bugünleri hatırlayamıyordum ve bu benim için çok korkunçtu.” [5]

Azrak; konuşma bozukluğu, bilinç kaybı, kusma,, zihin bulanıklığı, hafıza kaybı, koordinasyon bozukluğu, apati (ilgisizlik) gibi ABS’nin birçok semptomunu yaşamaktaydı. Yaşadığı birçok sıkıntıyı hatırlayamadığını söylemiş ancak çevresindeki kişilerin bu rahatsızlığı fark etmesiyle hasta olduğunu anlamıştı. [5]

Azrak: “Belirtilerim yaklaşık 3 yıl kadar önce başladı. Birden farkına varılan bir durum değil. Özellikle kişinin kendisi değil, çevrenizdekiler bu durumun farkına varıyor. Bazı dönemlerde bilinç kaybı oluyor. Yaşadığım örneklerden yola çıkarak ifade etmem gerekirse, düşünüyorsunuz, çarpıyorsunuz yüzünüz, kafanız yaralanıyor, hatta dikiş atılıyor ama bunun nasıl olduğunu hatırlamıyorsunuz. Bu durum karbonhidrat ve şekerli gıdalardan sonra çok fazla artıyor. Normalde karbonhidrat ve şekerli gıda tüketen biri olmamama rağmen atak olduğunda bu gıdalardan daha fazla tüketmeyi istiyorsunuz. Siz bir şeyin farkında olmuyorsunuz ama çevrenizdekiler fark ediyor. Tedavi sürecinden sonra gayet iyiyim, en ufak bir belirti veya bilinç kaybı yok. Kendimi gayet iyi hissediyorum.”ifadeleriyle yaşadığı kötü durumu ifade etmişti. [11]

Azrak’ın yüksek karbonhidratlı diyet tarzından, kötü nefesinden ve ağız kokusundan dolayı doktorları ABS için şüphelenmişti. Giresun Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Mikrobiyoloji Uzmanı Doç. Dr. Emel Uzunoğlu ve ekip arkadaşları Azrak’ın yaşadığı problemlerin sona ermesini ve ne olduğu ilk aşamada anlaşılmayan bu rahatsızlığın tanısının konulmasını sağladı. Uzunoğlu; ABS sendromunu şu sözlerle ifade etti:

“Auto-Brewery Sendromu, yani vücudun kendi kendine alkol üretmesi. Hastalar hiç alkol kullanmadıkları hâlde yemekten kısa bir süre sonra kandaki alkol değerleri çok yüksek düzeylere çıkıyor. Bunun sebebi de vücutlarında bulunan mikroorganizmalar. Dünyada çok bilinen bir hastalık olmadığı gibi ülkemizde de ilk vaka bizimkisi oluyor. Biz hastalığın bilinmediği için bu kadar az konuşulduğunu düşünüyoruz. Hâlbuki bilinse çok daha fazla tanık olunacak. Tedavisi mümkün görünüyor, en azından kontrol altına alabiliyoruz. Diyabetlilerde, bilinçsiz antibiyotik kullanımlarında, geçirilmiş bağırsak operasyonlarının ardından sonra bu hastalık ortaya çıkabiliyor. Bağırsakta denge sorunu yani bağırsaktaki mikroorganizmaların dengesinin değişmesi sonucu ortaya çıkan bir hastalık. Bağırsaktaki bu dengenin sağlandığında hastanın ataklarının arası uzayabiliyor, kontrol altına alınabiliyor.

Bizim hastamızda da gözlemlediğimiz şekerli yiyeceklerden sonra belirtilerinin olduğu görülüyor. Çünkü mikroorganizmalar şekeri alıp mayalar ve alkole çevirir. Bununla beraber baharatların da atağı bazen tetiklediğini gördük. Antibiyotik kullanmadan probiyotiklerle, beslenmeyle, bazı yardımcı ilaçlarla, alkolü ya da ara molekülleri ortamdan çekecek bazı ilaçlarla atakları kontrol altına aldık. Hastamız artık evine dönüyor ama takip etmeye devam edeceğiz.” [11]

Azrak’ın dışkı analizinde C. krusei ve C. Parapsilosis kolonizasyonunda artış ve oral glukoz tolerans testi (Oral Glucose Tolerance Test) sonucu kanındaki etanol konsantrasyonu 315 mg/dL olarak rapor edilmiştir. [5] Yasal olarak alkol testinde, kişide 0.50 promil alkol miktarının üzerinde çıkması durumunda kişiye ceza kesilmektedir. 0.50 promil alkol⁵ miktarı ise 100 ml kanda 50 mg alkol miktarına karşılık gelmektedir. Azrak’ın kanında ise 100 ml kanda 315 mg etanol yani alkol bulunmaktadır. Bu durum kişi için oldukça tehlikeli ve yüksek bir seviyedir.

Teşhisi konulan hastaların tedavisi kişiden kişiye değişmektedir. Düşük karbonhidratlı diyet tarzı, çeşitli probiyotikler, özel antibiyotikler, fekal (dışkı) mikrobiyom transplantasyonu⁶, nistatin (nystatin), amfoterisin (amphotericin), mikafungin (micafungin), itrakonazol (itraconazole), vorikonazol (voriconazole), metronidazol (metronidazole) gibi ilaçlar veya bu ilaçların çeşitli kombinasyonları ile kişiye özel uygun tedavi uzman hekimler tarafından uygulanmaktadır. [2]

7. Sonuç

ABS; oldukça nadir bir durum olup kişinin alkol almasa bile alkollüymüş gibi hissetmesine neden olan bir rahatsızlıktır. Bu sarhoşluk, gastrointestinal sistem organlarımızda yaşayan mikroorganizmaların yani gut mikrobiyotasının bozulması sonucunda, bu mikroorganizmalar tarafından aşırı miktarda etanol üretilmesinden dolayı meydana gelmektedir. ABS’li hastalar tıpkı bir sarhoş gibi davranmakta, zihinsel ve davranışsal bozulmalar yaşamakta, konuşma ve yürümede zorluk çekmekte, karakter değişimi, kusma, baş dönmesi, uyku hâli gibi hayatın tüm yönlerini son derece kötü etkileyen semptomlarla mücadele etmektedirler. Çok bilinmeyen bir rahatsızlık olduğu için tanının konulması oldukça zor. Türkiye’nin ilk ABS vakası olan Verda Güniz Ataş Azrak, ABS’nin semptomlarını yaklaşık 3 yıldır çekmekteydi. Giresun Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Mikrobiyoloji Uzmanı Doç. Dr. Emel Uzunoğlu ve diğer uzman doktorlar sayesinde tanısı konulmuş olup Azrak uygun tedavi sayesinde şu an daha sağlıklı bir şekilde hayatına  devam etmektedir.

1. Bir canlının diğer bir canlının üzerinde veya içinde (konakçı) yaşarken yarar sağladığı ve konakçının bundan olumsuz etkilenmediği yaşam tipi. ↩︎
2. Gastrointestinal sistem organlarımızda yaşayan trilyonlarca mikroorganizmanın oluşturduğu topluluğa verilen terim. ↩︎
3. İç kaynaklı, hücreden veya sistemden gelen gibi anlamlara gelen terim. ↩︎
4. Beyin hastalığı, hasarı veya beynin işlev bozukluğunu ifade eden terim. ↩︎
5. 0.50 promil alkol sınırı ve alkol kullanımıyla ilgili kurallar 2918 sayılı Karayolları Trafik Yönetmeliği’nin ikinci bölümünde, madde 97’de belirtilmektedir. ↩︎
6. (İng. Fecal microbiota transplant). Kişinin gut mikrobiyotasının tedavisi amacıyla donörden alınan dışkının steril bir şekilde kişinin bağırsağına verilmesi işlemidir. ↩︎

Kaynakça
[1]	Khaderi, S. A. (2019). Introduction: Alcohol and Alcoholism. Clin. Liver Dis. vol. 23, no. 1, pp. 1–10. http://doi: 10.1016/j.cld.2018.09.009
[2]	Bayoumy, A. B., Mulder,C. J. J., Mol, J. J ve Tushuizen, M. E. (2021). Gut fermentation syndrome: A systematic review of case reports. United Eur. Gastroenterol. J. vol. 9. no. 3. pp. 332–342. http://doi: 10.1002/ueg2.12062
[3]	Dinis-oliveira, R. J. (2021).  The Auto-Brewery Syndrome: A Perfect Metabolic "Storm" with Clinical and Forensic Implications.J. Clin. Med. 10, 4637. https:// doi.org/10.3390/jcm10204637 
[4]	Saverimuttu,J.,   Malik, F.,  Arulthasan, M ve Wickremesinghe, P. (2019). A Case of Auto-brewery Syndrome Treated with Micafungin. Cureus, vol. 11, pp. 1–5, http://doi: 10.7759/cureus.5904
[5]	Siva, A.l., Ser, M.H., Çalıkuşu, F.Z.,  Erener,N.,  Destanoğlu, O., Kıykım, E. (2023). Auto brewery syndrome from the perspective of the neurologist. J Forensic Leg Med, no. 96:102514. https://doi.org/10.1016/j.jflm.2023.102514 
[6]	Malik, F., Wickremesinghe, P ve Saverimuttu, J. (2019).  Case report and literature review of auto-brewery syndrome: Probably an underdiagnosed medical condition.  BMJ Open Gastroenterol. vol. 6, no. 1. http://doi: 10.1136/bmjgast-2019-000325
[7]	Tameez Ud Din,A., Alam,F., Tameez-ud-din,A. ve Chaudhary,F. M. D. (2020). Auto-Brewery Syndrome: A Clinical Dilemma. Cureus. vol. 12, no. 10, pp. 10–15. http://doi: 10.7759/cureus.10983
[8]	Paramsothy, J.  ve ark. (2023). Understanding Auto-Brewery Syndrome in 2023: A Clinical and Comprehensive Review of a Rare Medical Condition. Cureus. vol. 15, no. 4. http://doi: 10.7759/cureus.37678
[9]	Painter,K., Cordell, B.J., Sticco, K.L. (2023). Auto-Brewery Syndrome. StatPearls [Internet].
[10]	Patel, P., Patel,D., Gutlapalli,S. D., Okorie,I. J. ve Onana, A. E. (2023). The Associations of Auto-Brewery Syndrome and Diabetes Mellitus: A Literature Review and Clinical Perspective. vol. 15, no. 7, pp. 10–15.  http://doi: 10.7759/cureus.41924 
[11]	Habertürk. (2023). Tıp literatüründe “Auto-Brewery Sendromu” olarak bilinen karbonhidrat ve şekerli gıdanın vücutta alkole dönüşmesine neden olan vaka Türkiye’de ilk kez Giresun’da tespit edildi. Habertürk